Vannak persze rendkívül gyakori, sokszor halálos végű kórképek is, mint például az agyi érkatasztrófa, a stroke.

Komoly Sámuel professzor, a Neurológiai Szakmai Kollégium elnöke aggodalommal követi a biztosítási rendszer átalakítási folyamatát. A magas költségű beavatkozások finanszírozójaként egy központi kezelésű, elkülönített kasszát látna a legbiztonságosabbnak. Kevésnek tartja a betegek magas szintű ellátását biztosító stroke központok számát, és gyengének az életveszélyes, nagy tömeget érintő agyi érbetegségek megelőzését célzó tevékenységet. Lóránth Ida interjúja.

Gazdátlan szakterületek

Hogyan érintette a szakmát az a tény, hogy a kórházi szerkezetátalakítással elveszítette egyik legfontosabb bázisát, az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetet?

Bár Magyarországon, egy szakmai döntés nyomán, már évekkel ezelőtt szétvált e két szakterület, az OPNI-nál továbbra is, párhuzamosan működtek. Éppen ezért rendkívül érzékeny veszteséget jelentett a szakma számára az országos, központi szerepet játszó intézmény megszüntetése. Hiszen az országban az elsők között ott nyílt meg egy modern stroke központ, az intézményben neurogenetikával, izombiopsziával és számos, speciális neurológiai területtel foglalkoztak. Ezek egy részének működtetése más intézményekhez került, vannak viszont olyan szakterületek, amelyek mind a mai napig gazdátlanok, mert ez idáig nem sikerült olyan alkalmas befogadót találnunk, ahol a továbbiakban is megfelelő minőségben is színvonalon folyhatna a munka. Ezek szakterületek pillanatnyilag hiányoznak az ellátásból. A szakma szempontjából további veszteséget jelentett az országos intézmény tekintélyes tradíciókkal rendelkező neuropatológiai részlegének bezárása is. Pozitívumként értékelhető viszont, hogy a laboratóriumot sikerült integrálnunk a Semmelweis Egyetem Igazságügyi Orvostani Intézetébe, ahol a munkavégzéshez szükséges feltételek kialakítás alatt állnak. Köszönettel tartozunk az egyetem menedzsmentjének azért, hogy lehetővé tette a szakma e fontos szegmenségnek további működtetését.

Hol kaptak helyet a szakma egyéb területét művelő részlegek?

Az akut stroke-ellátás és az epilepsziások ellátása az Országos Idegsebészeti Intézetbe került, ami a két szakterület szempontjából ideális megoldásnak látszik. Az említett szakterületekkel foglalkozó neurológusok a helyben működő idegsebészettel szoros együttműködésben dolgozhatnak. A közös munka, együtt a közösen kialakított protokollokkal, lehetővé teszi, hogy a közeljövőben kiváló minőségű klinikai idegtudományi intézet alakuljon ki. Ezzel a pécsi neurológiai és idegsebészeti klinikák együttműködésével már működő központ mellett létrejöhet egy újabb intézet, ahol zavartalanul megvalósulhat az epilepsziás betegek műtéti kezelése. Az ilyen betegségben szenvedők mintegy 10 százalékánál (elsősorban a halántéklebeny epilepsziában) az epilepsziát fenntartó góc eltávolítható, és azok a betegek, akiknek korábban a kombinált gyógyszeres kezelés ellenére is gyakran volt rohamuk, rohammentessé tehetők.

Az életkilátások szempontjából kritikus 3 óra

Ismerve a főváros közlekedését, feltételezhető, hogy az országos intézmény bezárásával Észak-Buda és az azt körülvevő agglomeráció településeinek akut stroke-os esetei közül valószínűleg nem mindenki juthat időben, a kritikus 3 órán belül a számára legmegfelelőbb ellátáshoz.

Az OPNI stroke-központjának megszűnése miatt a főváros budai oldalán, illetve az északi, észak-nyugati agglomerációban agyi érkatasztrófát elszenvedő betegek többsége valószínűleg a korábbinál hosszabb idő múlva juthat a számára megfelelő színvonalú, életkilátása, későbbi rehabilitálhatósága szempontjából alapvetően fontos intravénás trombolízis kezeléshez. Mégpedig azért, mert Budán jelenleg csak a Szent Imre kórházban működik ilyen szolgáltatást nyújtó stroke-centrum. Így könnyen előfordulhat, hogy a beteg, a számára meghatározó, kritikus 3 órán belül nem juthat hozzá az ellátáshoz. E hiányosság megszüntetése végett, a megszűnő OPNI menedzsmentjével közös javaslatot tettünk az Egészségügyi Minisztériumnak, amelyben az akut stroke-esetek ellátására indítványoztuk egy erre szakosodott, 30 ágyas osztály működtetését a Szent János kórházban. Ezzel az intézkedéssel megoldódhatna az észak-budai, illetve e területhez tartozó agglomerációs települések stroke-betegeinek minőségi ellátása. Sajnos, javaslatunkat a tárca elutasította.

Egy szakmai jelentés már tavaly év elején figyelmeztetett arra, hogy az európai átlaghoz képest, a hazai stroke-betegek közül csak nagyon kevesen részesülnek trombolízis kezelésben. Mi ennek az oka?

Valóban így van, és ezt a szakmában kudarcként tartjuk számon. Szándékunk és törekvéseink ellenére eddig nem sikerült országosan bővíteni azoknak a centrumoknak a számát, amelyek jogosultak lennének a trombolízis kezelések alkalmazására. Magyarországon évente körülbelül 1000-1500 beteg volna alkalmas erre a korszerű és a páciens későbbi életminőségét alapvetően meghatározó kezelésre, ehelyett tavaly például összesen mintegy 200-an részesülhettek benne. Az OPNI megszüntetésével ez a létszám harmadával tovább csökkent. Holott a kezelés, amely többek között a szigorú szakmai protokollnak is köszönhetően rendkívül biztonságos és hatékony, szinte minden kórházban elvégezhető volna, ahol alkalmaznak neurológust, van az intézményben CT készülék és intenzív részleget is működtetnek. Magyarországon számos intézmény rendelkezik ezekkel az adottságokkal, szakmai testületünknek mégsem sikerült elérnie, hogy megkapják a kezelés elvégzésének jogosultságát, illetve az ahhoz tartozó OEP finanszírozást. További gondot jelent, hogy azok a kórházak, amelyekben kijelölt stroke-központ működik, a trombolízis alkalmazásával erősen fogyasztják az adott intézmény TVK keretét, hiszen egyetlen beavatkozás 5 HBCs (kórházi teljesítmény elszámolási) pontot emészt fel. A saját klinikánkon például itt, Pécsett, havonta 200-250 HBCs pontot fordíthatunk az összes beteg kezelésére, amiből ha 5 trombolízist végzünk, máris „elvettünk” 25 pontot a többi betegtől, ez pedig esetenként számottevő hátrányt jelenthet az ellátásukban.

A stroke rohamot előrejelző tünetek

A szakmai kollégium mit javasolt a probléma megoldására?

Többször kértük a szaktárcától, hogy az akut stroke-os betegek intravénás trombolízisének finanszírozását emelje ki az általánosan alkalmazott teljesítménykorlátozó keretből, és annak költségeit (a szülészeti, kardiológiai és egyéb szakmák némely beavatkozásához hasonlóan) attól függetlenül számolhassuk el, ám kudarcot vallottunk csakúgy, mint a centrumok számának növelésére tett javaslatunkkal. Indítványoztuk azt is, hogy évente, országosan körülbelül 300 trombolízis elvégzésének költségeinek fedezésére hozzanak létre egy külön keretet, amiből azok a centrumok gazdálkodhatnának, amelyek pályázat útján elnyernék a plusz támogatást.

Az infarktushoz, elhízáshoz vagy némely daganatos betegséghez hasonlóan a stroke megelőzésére vajon miért nincs országos kampány, figyelemfelkeltő, tájékoztató program?

Sajnos, munkánkban az egyik legnagyobb gondot még napjainkban is az jelenti, hogy a közvélemény, a laikusok alig vagy egyáltalán nem tulajdonítanak a helyzet súlyosságának megfelelő jelentőséget a stroke rohamot előrejelző, illetve annak bekövetkeztét mutató tüneteknek. Míg például a kisebb, nagyobb szívproblémák észlelése után azonnal felkeresik az orvosukat vagy mentőt hívnak, addig az agyi érkatasztrófát jósló, keringési zavarra utaló karzsibbadást vagy enyhe szájzug-elferdülést, esetleg átmeneti beszédzavart múló tünetként értékelik, amivel nem szükséges felkeresni sürgősen a legközelebbi stroke centrumot vagy mentőt hívni. Fontos lenne a széleskörű és általánosan végzett felvilágosító munka, hogy a betegek időben felismerjék a fenyegető veszélyt és orvoshoz forduljanak.

Ehhez milyen lehetőségek állnak a szakma rendelkezésére?

Általában az egyetemi centrumok vállalták magukra a laikusok ismereteinek gyarapítását. Ehhez igénybe veszik a helyi televíziók, az írott sajtó segítségét. Sajnos az életet fenyegető, más betegségek (szívinfarktus, mellrák stb.) megelőzésére szolgáló országos kampányokhoz hasonló program – bár a MOTESZ koordinációjával elkészült – eddig még nem kapott megfelelő támogatást. Szomorú tény, hiszen a stroke ma is a hazai vezető halálokok között szerepel. A másodlagos prevenciónak ennél kedvezőbb a helyzete. A tünetekkel kórházba kerülő betegek többsége megfelelő kezelésben, a későbbi életére vonatkozó szakszerű gyógyszerelésben és tanácsadásban részesül. Állapotát pedig folyamatosan kontrollálják. Mivel a stroke legveszélyesebb rizikófaktora a magas vérnyomás, a megelőző munkában sokat segít az országosan ismert és jól működő Élj 140/90 Hgmm alatt! hipertóniaellenes projekt.

Hiány van rehabilitációs szakemberekből

A neurológiai osztályok bezárásával, átszervezésével összességében országosan csökkent valamelyest a szakma ágyainak száma, ezzel szemben az ellátandók létszáma stagnál, helyenként emelkedik. Mi történik azokkal a betegekkel, akik nem juthatnak megfelelő minőségű neurológiai ellátáshoz?

Valószínű, hogy azok az idős betegek, akik a neurológiai problémák mellett számos krónikus betegségtől (diabétesz, vesebetegség, kardiológiai tünetek stb.) is szenvednek, eredményesebben kezelhetők például a belgyógyászatokon. A súlyos, kifejezetten stroke-os tüneteket produkáló betegek eredményes kezelése és gyógyulása szempontjából viszont kizárólag a neurológiai stroke-részlegek jöhetn(én)ek számításba. Ezt a tényt számos nemzetközi vizsgálat eredményei is alátámasztják. Ennek a betegcsoportnak Magyarországon egyenlőtlen a 100 ezer főre jutó esetszámok szerinti ellátása: vannak területek, ahol páciensek többsége megkaphatja az állapotának leginkább megfelelő ellátást, máshol viszont hiányoznak ehhez a feltételek. A szakmai kollégium kidolgozta az egyenlőtlenségek megszüntetését célzó terveket, többször benyújtotta a főhatósághoz, ám eddig nem sikerült realizálnunk az azokban foglaltakat.

A stroke-on átesett betegek egy részének állapota sajnos nem teszi lehetővé az önálló életvitelt. Mozgásukban, esetleg gondolkodásukban, beszédükben erősen korlátozottak. Közülük sokan igényelnének hosszabb idejű rehabilitációs/krónikus ellátást. Ápolásukra elegendő ágy áll rendelkezésre?

A kórházak átalakításával elvben országosan nagyobb lett a rehabilitációs és ápolási kapacitás, a gyakorlat viszont azt mutatja, hogy a stroke-on átesett betegek közül sokan, akik jogosultak volnának erre az ellátási formára, mégsem juthatnak hozzá. Nem azért, mert kevés lenne az ágy, hanem mert hiány van rehabilitációs és ápolási szakemberekből. Mivel korábban a rehabilitációnak országosan szűk volt a kapacitása, értelemszerűen kevés szakembert képeztek, és a megváltozott helyzetben hiányuk ma már jól érzékelhető. A szakorvosképzésben elindult ugyan egy kedvező folyamat, ámde ennek látható, konkrét eredményeire éveket kell még várni.

Depresszió, sclerosis multiplex

Az egyéb neurológiai kórképek kezelésénél is hasonló gondok észlelhetők?

Alapvető problémánk, hogy (a korábbi gyakorlattal ellentétben) körülbelül 2 év óta, a neurológiai betegeknél szinte törvényszerűen kialakuló depresszió kezelésére szolgáló gyógyszereket kiemelt támogatással szakorvosaink nem írhatják fel. Erre kizárólag a pszichiáterek jogosultak, annak ellenére, hogy a neurológiai betegségekben szenvedők harmadában-felében depresszió is kialakul, és a neurológiai szakorvosképzés curriculumában a pszichiátriai képzés szerepel. Betegeink többsége mozgáskorlátozott, idős beteg, akiknek (és családjuknak) felesleges és nehezen indokolható további terhet jelent kizárólag a kedvezményes receptfelírási javallat céljából a túlterhelt pszichiátriai szakrendelések felkeresése. Ennek ellenére, a gyógyszerfelírás kérdésében mindezidáig sem a Pszichiátriai Szakmai Kollégiummal, sem a szaktárcával nem sikerült konszenzusra jutnunk.

A sclerosis multiplexben (SM) szenvedő betegek kezelése szempontjából pozitív változásként értékelhető, hogy az országos SM hálózat centrumainak külön keretes gyógyszer-finanszírozása átkerült a 100 százalékosan támogatott kategóriába. E tény valamivel jobban támogatja az orvos/beteg szabad gyógyszerválasztásának a lehetőségét. A speciális SM kezelések finanszírozását évek óta folyamatosan bővítette az egészségbiztosító, és ennek köszönhető, hogy mára megszűntek az SM centrumokban a várólisták.

Agyi stimulátor Parkinson-kórosoknak, alváslaborok

A neurológia egyéb területeire jellemző a hosszabb várólista?

Bizonyos speciális területeken igen. Ilyen például a neurológia és az idegsebészet szoros együttműködéseként megvalósuló eljárás: a Parkinson-kórban szenvedő, gyógyszerrel már nem kezelhető betegek egy része alkalmas mély agyi stimulátor beültetésére, amelynek segítségével még évekig javult állapotban tartható, a korábban ágyhoz kötött beteg akár újra munkaképessé válhat. Mivel a beültetendő berendezés betegenként mintegy 5 millió Ft, és beültetése nagyon sepciális idegsebészeti felkészültséget és neurológiai szakértelmet kíván, másfél éves várakozás is előfordulhat. Évente országosan körülbelül 100 műtétre volna szükség, és mintegy 50 történik. Jó hír ezzel kapcsolatban, hogy az OEP elfogadta a kezelés szükségességét, és évről évre törekszik a keret bővítésére.

Hosszúnak tekinthető az alváslaborok várólistája is. Oka egyrészt az ott jelentkező betegek létszámának utóbbi időben tapasztalható jelentős mértékű felszaporodása, másrészt az, hogy kevés az ilyen vizsgálatok végzésére szakosodott ellátóhely. Ma már mind a betegek, mind az orvosok a korábbinál sokkal intenzívebb figyelmet fordítanak az alvászavarokra, bizonyítottá váltak a kóros horkolás veszélyei, ez okozza a beteglétszám indokolt növekedését. Bár már néhány magán alváslabor is működik az egyetemi klinikákon és Budapesten a BM Központi Kórházban is találhatók mellett, illetve azokkal együttműködésben, mégis úgy tűnik, hogy ez a kapacitás is kevés.

Őssejtbeültetés: mire jó, és mire nem?

Tavaly ősszel kelt lábra a hír, hogy Kaposváron hamarosan megnyílik az ország első őssejtklinikája. A neurológiai betegek közül többen abban reménykednek, hogy az új magánintézményben végrehajtott őssejtbeültetés javíthat majd az állapotukon. Ön szerint lehet erre esélyük?

Sajnos alaptalan a remény, ilyen módon semmi esélyük sincs a neurológiai betegeknek a gyógyulásra. Néhány külföldi klinikán sclerosis multiplexes betegeknél kísérleti jelleggel, már többször próbálkoztak a csontvelő transzplantációhoz hasonló technikával végrehajtott őssejtbeültetéssel. A betegek 5-10 százaléka meghalt a beavatkozás után, a túlélőknél pedig nem tapasztaltak állapotjavulást. Az elhalálozottak agyának vizsgálatakor kiderült, hogy onnan nem tűntek el a betegséget okozó hibás immunsejtek, mert ebben a szervben a beültetés hatására nem történik meg a sejtcsere. A tudomány jelenlegi állása szerint a degeneratív neurológiai betegségek őssejtbeültetéssel való gyógyításának sajnos nincs realitása. Ezzel kapcsolatos szakmai állásfoglalásunk megtalálható a honlapunkon. Pár évvel ezelőtt külföldi klinikákon embrionális őssejtbeültetéssel próbáltak javítani Parkinsonos betegek állapotán. A beavatkozáson átesett betegek állapota a kezdeti javulás után 2-3 év múltán rosszabbra fordult, mert a beültetett őssejtek növekedése ellenőrizhetetlenné és kiszámíthatatlanná vált. Az eredeti elképzelésekkel ellentétben nem állt le a szaporodásuk, ennek pedig az lett a következménye, hogy a betegek egyre súlyosabb túlmozgásos tüneteket produkáltak. Állapotuk egy idő után sokkal rosszabbra váltott, mint amilyen a beavatkozás előtt volt.

Ha nem az őssejtbeültetés, akkor milyen más módszer adhat reményt arra a degeneratív idegrendszeri betegségben szenvedőknek, hogy valamikor a közeli vagy távolabbi jövőben annak segítségével, általuk jól érzékelhetően javulhat majd az állapotuk, esetleg némelyek meggyógyulnának, a ma még élethosszig tartó betegségükből?

A Parkinson-kórnál vagy az agysorvadással járó betegségeknél kitörési pontként jöhet számítása például a fokozott idegsejtvédelem megvalósítása. A degeneratív neurológiai kórképeknél a tumorképződéssel ellentétes folyamatok játszódnak le, a cél – többek között – az idegsejtek apoptosisának megakadályozása volna. Olyan eljárások, gyógyszerek kifejlesztése szükséges, amelyek megakadályozzák egyrészt az önkéntes sejthalált, másrészt kiiktatják azokat a külső tényezőket, amelyek erre kényszeríthetik az idegsejteket és a velük szoros együttműködésben lévő oligodendroglia sejteket. Ilyen irányú kutatások jelenleg hazánkban is folynak pl. a szegedi és pécsi egyetemen.

A különféle idegrendszeri betegségek kezelésében a szakmának nagy előrelépést jelentett a funkcionális mágneses rezonancia (MRI – a szerk.) módszerének megjelenése. Az eljárás alkalmas az agyközpontok működés közben történő megjelenítésére, ami hihetetlen perspektívát nyit az agy működésének megértésében, de gyakorlati haszna is van. Segítségével például az idegsebészeti beavatkozások nagyságrendekkel pontosabban tervezhetők. A műtét előtt eldönthető, hogy a tervezett beavatkozás érint-e elsődleges agykérgi központokat, azaz elvégezhető-e a műtét anélkül, hogy a beszéd-, a mozgató- vagy pl. a látókéreg-pálya sérülne.

A biztosítási rendszer közeljövőben történő átalakítási elveinek ismeretében hogyan látja a hazai neurológiai ellátás jövőjét?

A stroke-ellátás remélhetően javulni fog. Aggódunk azonban, hogy a viszonylag ritkának számító, ám kezelési költségeit tekintve általában drága autoimmun, genetikai, degeneratív etiológiájú neurológiai betegségek gyógyításának finanszírozását az üzleti alapon működő biztosítók hogyan fogják finanszírozni. A megnyugtató megoldás számunkra az volna, ha ezen betegségeknek a finanszírozása továbbra is egy központi kockázatvállalási keretből történne.

Lóránth Ida