Túl gyakran maradnak műtéti eszközök a páciensekben
A beteg befekszik a műtétre, és csak később jön rá, hogy a sebész valamelyik műtéti eszköze – egy kendő, egy tű, vagy valamilyen szerszám – a testében maradt. A szakértők szeretnék felhívni a figyelmet a kórházi biztonsági előírások szigorításának fontosságára, annak érdekében, hogy a hasonló esetek egyre ritkábban fordulhassanak elő.
„A műtéti eszközök betegekben felejtése régóta ismert probléma, ami azonban könnyen megelőzhető lenne” – nyilatkozta Dr. Ana McKee, a csoport igazgatóhelyettese. Az amerikai Joint Commission szerint egyre gyakrabban fordul elő, hogy az orvosok különböző műtéti eszközöket felejtenek a pácienseikben, pedig ez rendkívül komoly fizikai és érzelmi problémákat okozhat a betegeknek.
A csoport felmérései szerint az elmúlt hét évben az USÁ-ban 770 hasonló eset történt. Ezek közül az esetek közül 16 végződött halállal, és a páciensek 95 százalékának meg kellett hosszabbítania a kórházi benntartózkodását. A leggyakrabban a betegekben felejtett tárgyak listáján első helyen szerepeltek a szivacsok és kendők, a műtéti eszközök letört darabkái, valamint a kapcsozók darabkái, a tűk, és egyéb éles tárgyak.
„Rendkívül fontos lenne, hogy a különböző intézmények olyan biztonsági szabályzatot vezessenek be, ami előírja, hogy a műtét során használt műtéti eszközöket számon kell tartani, és az operációt követően el kell számoltatni. Emellett biztosítani kell a műtéti team tagjai közti nyílt kommunikációt is egy-egy potenciális probléma felmerülésekor” – nyilatkozta Dr. McKee.
Vannak bizonyos rizikófaktorok és műtéttípusok, amikre különösen oda kell figyelni. McKee szerint a túlsúlyos páciensek, a gyors, vagy sürgős beavatkozások esetében, illetve a több műtéti team által végzett többszörös és váltott beavatkozások esetében rendkívül nagy annak az esélye, hogy egy-egy eszköz a páciens testében maradjon.
„Ez a 770 eset csak a jéghegy csúcsa, mivel becsléseink szerint évente akár 1500-2000 hasonló baleset is történhet.” Ezeknek az incidenseknek természetesen anyagi vonzatai is vannak: a csoport szerint a műtéti eszközök páciensekben felejtése esetenként nagyjából 200 000 dollárjába kerül a kórházaknak.
Vannak azonban olyan módszerek, amikkel megelőzhetőek a hasonló balesetek. A Joint Commission az alábbi megelőző lépéseket ajánlja:
- Fontos, hogy megbízható, szabványosított elszámolási rendszer működjön a műtőkben, amiknek a segítségével nyomon lehet követni a műtéti eszközöket.
- Ezen kívül hatékony, szabványosított eljárásokat kell kidolgozni az eszközök számon tartására, a sebek felnyitására és lezárására, valamint arra vonatkozóan, hogy mikor kell röntgenképeket készíteni a műtét közben az esetlegesen benn felejtett tárgyak felfedezésére.
- A műtéti teamek eligazítása is sokat segíthet a műtétet megelőzően és azt követően is. Az ilyen megbeszélések során a team tagjai hangot adhatnak esetleges kétségeiknek a páciens biztonságát illetően.
„Gyakran az is gondot jelent, hogy a hierarchia miatt egy-egy orvos nem mer szólni, hogy kollegája esetleg elronthatott valamit. Emellett problémás lehet még, ha nincs megfelelő kommunikáció a team tagjai között, vagy nincsenek megfelelően eligazítva a műtéti eljárásokról” – nyilatkozta McKee. „Ha valamelyik műtéti eszközzel a műtétet követően nem lehet elszámolni, azonnal meg kell tenni a szükséges intézkedéseket a páciens biztonságának érdekében.”
A Joint Commission felmérései szerint kilencszer gyakrabban merülnek fel hasonló problémák a sürgősségi ellátásban végzett beavatkozások során az előre eltervezett operációkhoz képest, és négyszer gyakrabban abban az esetben, ha a beavatkozás menetében hirtelen valamilyen változás áll be.
